山梨安心サービス   協同組合山梨安心サービスは、高齢者が住みやすい山梨づくりをめざします。  
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安心電話

 

ご本人様をはじめ、ご家族の方のお名前・ご住所などをご記入いただき、ページ下にあります[送信]ボタンを押してください。

 ご本人様 (全項目の入力をお願いいたします)

お名前

例:安心 太郎

ふりがな

例:あんしん たろう

性別

男性   女性

郵便番号

例:400-0000

ご住所

(郡市名よりご記入ください)

お電話番号

(例:055-000-0000)

生年月日

明治  大正  昭和 

世帯区分

単身世帯   夫婦世帯   家族同居
 
 家族構成
お名前 例:安心 太郎    続柄 例:長男
郵便番号 例:400-0000    
ご住所 (郡市名よりご記入ください)
電話番号 (例:055-000-0000)

お名前 例:安心 太郎    続柄 例:長男
郵便番号 例:400-0000    
ご住所 (郡市名よりご記入ください)
電話番号 (例:055-000-0000)

お名前 例:安心 太郎    続柄 例:長男
郵便番号 例:400-0000    
ご住所 (郡市名よりご記入ください)
電話番号 (例:055-000-0000)

お名前 例:安心 太郎    続柄 例:長男
郵便番号 例:400-0000    
ご住所 (郡市名よりご記入ください)
電話番号 (例:055-000-0000)

お名前 例:安心 太郎    続柄 例:長男
郵便番号 例:400-0000    
ご住所 (郡市名よりご記入ください)
電話番号 (例:055-000-0000)

お名前 例:安心 太郎    続柄 例:長男
郵便番号 例:400-0000    
ご住所 (郡市名よりご記入ください)
電話番号 (例:055-000-0000)

 

緊急時連絡先

ご家族の方の場合は、左のチェックボックスをチェックしてください。下欄の記入は不要です。
お名前 例:安心 太郎    続柄 例:長男
郵便番号 例:400-0000    
ご住所 (郡市名よりご記入ください)
電話番号 (例:055-000-0000)
携帯電話 (例:090-0000-0000)

記入された内容で、協同組合山梨安心サービスに申し込みます。
よろしければ、内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

  

※お預かりした個人情報は、安心電話の運営以外には公開いたしません。

 

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